Äripäev 30. aprill 2020

TERVISHOIU HINNA JA KVALITEEDI NIHKES SUHE
Airi Värnik, arst, psühhiaater
Tallinna Ülikooli emeriitprofessor

PRAEGUNE TERVISHOIUPOLIITIKA EI TOODA TERVIST. KUI KARMIMALT ÖELDA –  TOODAB ROHKELT KROONILISI HAIGEID.

Koroonakriis on tervise kui kalleima vara taas tuliselt päevakorda tõstnud. Sellega seoses oleksid asjakohased ka laiemad arutlused, kuidas tervishoiupoliitika aitaks tervist parimal moel edendada, kaitsta, säilitada ja taastada. Järgnevalt mõned teemaarendused.

Kui me oletame, et arstiabi on meie tervise garant, siis on põhjust heita pilk Eesti Haigekassa 2019. aasta aruandes esitatud juhatuse pöördumisele. Haigekassal on tõepoolest suur vastutus, et üüratult suure, koroona kriisi tõttu veelgi suureneva summa (tervishoiukulud 1 424 249 tuhat eurot, haigekassa tegevuskulud 13 383 tuhat eurot) kasutamine võiks anda maksimaalset tulemust. Haigekassa kiituseks võib öelda, et aruandlus maksumaksja taskust laekunud tegevuse kohta on korrektselt internetis avalikustatud, on tunda pürgimust, tehnoloogilist innovatsiooni, kuid nendegi tegevus saab toimuda vaid konkreetses etteantud raamistukus.

Pöördumises on esitatud asjakohane soov kasvatada oma tegevusega just tervena elatud aastate arvu. Paradoks on, et rahvatervise ja seega ka riigi toimimise kvaliteedi oluliseks näitajaks on olnud ja on enamuse teadvuses veel siiani pelgalt eluea pikkus, selle poole oleme püüelnud. Võtan Statistikaameti andmed. Oodatav eluiga sünnimomendil Eestis oli 2018. aastal jätkuvalt pikenenud – meestel 73,9 ja naistel 82,4 aastat. Võrdlevalt, Euroopas oli 2017. aasta andmetel kõrgeim naiste oodatav eluiga Hispaanias (86,1) ja madalaim Põhja-Makedoonias (77,9). Meeste kõrgeim eluiga oli Šveitsis (81,6) ja madalaim Ukrainas (68,3). Euroopa Liidu keskmise taustal oli Eesti meeste oodatav eluiga üle nelja aasta madalam ja Eesti naistel jäi keskmisele alla umbes aastaga.

Ent tervena, so igapäevategevust piiravate krooniliste haigusteta, elavad mehed vaid 52,8 ja naised 55,6 eluaastat. Kahjuks on need numbrid pisikese tõusu järel langenud tänaseks 10 aasta tagusele tasemele. Alarmeeriv on, et kõige suurem tervena elatud aastate langus oli maapiirkondades ning eesti rahvusest meestel ja naistel. Ideaal oleks, et eluea pikenemisega kasvab hea tervisega elatud aeg ja haiguste periood kontsentreerub lühikesele ajale inimese elu lõpus. Seega on meil elukaare lõpuosa 20-30 aastat krooniliste haiguste meelevallas. Mida see tähendab üldisele meeleolule ja elurõõmule? Mida tähendab see majandusele, kui umbes 30% tööealisest elanikkonnast ei saa kehva tervise tõttu täie jõuga tööturul panustada?

Järeldus on vaid üks – olemasolev tervisepoliitika ei tooda tervist. Kui karmimalt öelda – toodab rohkelt kroonilisi haigeid. Terviseteema selle sõna tegelikus tähenduses on olnud õhus pikki aastaid. Ka haigekassa juhatus väidab pöördumises, et nende jaoks on üha tähtsam haiguste ennetamine ja tervise edendamine. Veel enam, kaalumisel on olnud nimetada haigekassa tervisekassaks. Sõnad üksi ei päde. Kui vaadata kuludokumente, siis tervise edendamisele on kulunud 0,2% kasutada olevast rahast. Mäletan aastaid, kus see oli 0.1%.

Kõikjal järjekorrad

Mõistan haigekassa kimbatust.Vaatamata lootustandvate nimetustega projektidele ja ideedele sumbub raha ikka haigusesse, kusjuures põhiteemaks on jätkuvalt eriarsti vastuvõttude järjekord. Pole imestada, et järjekorrad on ka perearstil. Perearst võtab vastu 5 korda nädalas 4 tundi ning teine pool pika ja keeruka arstiõppe läbinud spetsialisti tööajast kulub ettevõtluse käigushoidmisele. Küllap on see üheks põhjuseks, miks ravijuhtudest 14% osutati väga kulukas erakorralise meditsiini osakonnas.

Järjekordade kõrval on vähe juttu teenuse kvaliteedist. Tervishoiule eraldatava raha kasutegurit ei ole mõistlik mõõta vastuvõttude ja protseduuride arvuga, isegi mitte tasuta jagatud ravimite hulgaga, veel vähem üha lisanduvate suurejooneliste ülikallite haigemajade ehitamisega, nende kokku ja lahku liitmisega (asendustegevus) ja tehnika (alakasutatud, kiiresti vananev) soetamisega. Kõik see oleks kena, kuid prioriteediks, seega ka mõõdikuks tuleb seada pikaealine terve rahvas, kes elab oma elu rõõmsalt ja täisvereliselt ning on oma kogukonnas väärt tegija. Seda mõõdabki parameeter – tervena elatud aastad. Teine oluline mõõdik oleks, et meditsiinitöötajad palgavaesuse, aga ka töökorralduse ja suhtemalli tõttu kodumaalt ei lahkuks.

Kui zoomida rahastuse printsiipi üldiselt üksikule, siis peaks see baseeruma patsiendi ravi tulemuste monitoorimisel, so kas haige paraneb ja terveneb või läheb käiku mantra: seda rohtu te peate võtma elu lõpuni. Mõtteid tulemustasust on olnud ka haigekassa sees, kuid metoodika on keeruline ja see vajaks murrangut tervishoiu kontseptioonis. Ma olen reformide võimalikkuse suhtes lootusrikas arvestades Sotsiaalministeeriumi järjekindlust ja kõigutamatust, millega viidi läbi apteegireform. Möönan, et edu võib olla praegu veel ebakindel, kuid alus on rajatud.

Mingem tagasi rahakasutuse juurde. Haigekassa aruandes leiame lause: ’Kompenseerisime ravimeid ligi 900 000 inimesele ja alustasime üle 20 uue ravimi hüvitamist’. Kuluaruandest näeme, et haigekassa on ostnud ravimeid 165 455 tuhande euro (!) ulatuses. Väga raske on siin objektiivseid piire tõmmata ja teha otsust, millise diagnoosiga haigetele, millise ravi suhtes, mllises ulatuses kompenseerida. Kerged on tekkima süüdistused, et otsusi on mõjutanud ravimifirmade lobi või lihtsalt otsustajate erapoolikus. Kui võrrelda rahavoogu siin ja tervise edendamisel, siis jahtub usk, et haigekassast võiks saada tervisekassa.

Seejuures ma julgen kahelda, kas olekski hea mõte liita haigekassale orienteeritus olla terve. Jäägugi haigemajad ja haigekassa tegutsema haiguste ja haigetega. Olgu see arstide pärusmaa. Arstikunst jääb auväärsele kohale, kuid terviseteenuse ühe osana. Arst on luksus, rahvas on arstide koolitamisse palju investeerinud, jäägu ta täiega tõenduspõhise nüüdisaegse ravitegevuse juurde arstiabi tõepoolest vajavatel juhtudel, kus ta ei pea tingimata lähtuma ravijuhisest, vaid võib rakendada ka arstikunsti. Terve olemise õpetus laieneb teistele erialadele.

Paralleelne meditsiiniäri

Kui ajalukku põigata, siis meenub, kuidas me juba üheksakümnendate lõpul valmistusime tohtrite grupiga taastama Eesti Arstide Liitu. Neurokirurg Dr.Andres Ellamaa tuli välja ka kindlustusmeditsiini ideega, mis arenes ja 1992a., kui Ellamaa oli jõudnud Eesti Vabariigi esimese tervishoiuministri toolile, kehtestus ravikindlustusseadusena. Tänaseni kehtib tol korral kehtestatud nõue – 13% palgast ravikindlustuseks, so haigekassa toimib ausate palgatööliste õlul. Ellamaa ei ole haigekassa käekäiguga rahul. Ta polemiseerib sotsiaaldemokraatliku solidaarsuse printsiibi vastu, taunib mitte alati ausameelselt toimivat paralleelset meditsiiniäri, mis lööb täiendavalt patsiendi rahakotile ja märgib, et haigekassast on saanud sotsiaalministeeriumi ripats ja rahandusministeeriumi mängukann. Oma mälestuste raaamatus ta resümeerib: patsient vajab vabadust, arst aga peab oma taskuga tundma, mida patsient temast arvab. Haigekassa peab tegelema ravi kindlustamisega ja tema lähim partner peab olema kindlustatu ja patsient, mitte arst või haigla.

Muutus on võimalik

Olemasoleva süsteemi kosmeetilised muudatused annaksid vaid lühiajalise efekti. Vaja on uut tervisekontseptsiooni, veel enam, vaja on uut maailmataju, arusaama, et homo Sapiens ei saa jätkuvalt laiutada, et loodus sallib tasakaalu, et maailm on tervik. Niisugust mõttemalli on raske vastu võtta, see juurdub pikkamööda, kui meile selleks aega antakse. Viirushaiguse tuules on aga praegu hea võimalus teha süsteemi „reset“ ja tõsta kilbile tervisekeskne poliitika kõikdel tasanditel. Selle suuna teoreetilised alged on olemas, neid leiab rohkesti seadustes, arengukavades, programmides, juhistes ja ka teaduskirjanduses. Vaja on kontsentreeruda ja asuda rakendama: suunata finantsi tervise tootmisesse, motiveerida tervisekäitumist, kanda hoolt keskkonna eest, käsitleda loodust tervistava ressursina, toetada vaimset vabadust. Pikendada tervena elatud elu pole tähtis vaid humanistlikust vaatest, vaid arusaadavalt on tulus majanduse arenguks. Tervisest, mis ei tähenda haigust, ongi juba saanud küllaltki lai tegevusväli, kus osaleb arvukalt teenuse tarbijaid ja erinevad spetsialiste, praegu küll eraärina, kaootiliselt ja keskse rahastuseta.

Miks ei võiks maailmale pilootprojekti ’Tootkem tervist’ pakkuda tõhus, intellektuaalselt võimekas, infotehnoloogiliselt kõrge tasemega, veel küllaltki hästi säilinud loodusega, hea mainega väikeriik Eesti? Miks ei võiks selle kavandamist alustada just nüüd, kus koroonakriisis ärksaks raputatud rahvas on muutuste ootel ja orieteeritud mõistlikkusele?

Äripäev 30. aprill 2020

KUIDAS TALTSUTADA STRESSI?
Airi Värnik, arst, psühhiaater
Tallinna Ülikooli emeriitprofessor

Olukorrad ja sündmused mõjutavad meid sedavõrd, kuidas me neid iseendas interpreteerime,  kuivõrd me oleme valmis muutuma ja kohanema, kuivõrd me suudame lakata muretsemast, kui meie võimuses ei ole olukorda muuta ning kuivõrd me leiame üles iseenda, mis kipub lahustuma pealetükkivas peavoolus. Erialasest kogemusest lähtuvalt pakun välja mõned mõtted, kuidas sunnitud isolatsioonis kasutada enese heaks vaba aega, mida Hiina turult välja karanud väike toimekas viirus on meile andnud.

Eraldumisnõue on introvertide pidupäev, võidki olla iseendaga ilma, et see veider tunduks, olla oma mõtete ja kujutluspiltidega, töödega, mis on edasi lükatud. Võid kohtuda nendega, keda sa raamaturiiulilt või pildialbumist või ekraanidelt valid, ajateljest hoolimata. Kui lähedased on terved, tuba soe ja valge, külmkapis üht-teist ja töö online, siis võivad need olla elu parimad päevad juhul, kui eriolukorra uudiseid ei kuula. Isegi uudistest võib välja noppida positiivse: meid teavitatakse regulaarselt, meie haiglavõrk on suutnud ravivajadused katta, enamus põeb kergelt ja paljud nakatunud ei haigestugi.

Siiski, haigus ja surm hiilib ringi ning vähesed saavad jääda ükskõikseks. Meie, kes me oleme surmateema oma mõtetest jõuliselt kõrvale tõrjunud, oleme kas kohkunud, stressis, paanikas või elutüdimuse mõtete küüsis. Õieti on meil olnud nii palju tegevust ja asendustegevust, mis eksistentsiaalsed mõtted summutavad (või et eksistentsiaalseid mõtteid summutada).

Paneb suhted proovile

Ka siis, kui eriolukorrast tingitud meeleoluhäireid ei ole, on nädalaid oma perega kodus koos viibimine suhete proovikivi. Lihtne on siis, kui vahekord on eelnevalt olnud usalduslik, kui inimesed on olnud teeskluseta need, kes nad on ja kui see on rahuldanud osapooli.

Krutskitega koos püsinud peredel on varsti selge, et on mille üle arutada ja nõu pidada. Õnnetu pereelu skaala on lai ja siin ühemõttelist toimivat soovitust anda ei oska. Hea on see, et ka pereterapeudid ja lepitajad teevad online vastuvõtte ja seda on tark kasutada. Teemadest sõltub, kas lapsi kaasata või parem mitte.

Meeleolu eest hoolitse juba virgumisel

Meeleolu eest võiks hoolitseda juba virgumisel. Kui päevakava saab sättida, siis aeglane mänguline hommik on mõnus päeva algus, eriti lastega peres. Kujutlen kodukontorisse ja kodukooli lukustatud perekonda, kus esimesel ärkajal on kombeks hüüda: Tere hommik! Tere päike! Tere … kuni kutsu ja kiisuni välja.

Aga ka üksi võib saata hommikutervituse kõigile oma keharakkudele, naeratada järgemööda oma organitele ja teha mõttes eriti pikk pai immuunsüsteemile.

Toida targalt ennast ja oma mikrobioomi

Mikroobide ökosüsteem meie sees  (uskumatu, mahult 2-3 liitrit!) toodab olulisi molekule, mida me vajame immuunsüsteemi tugevdamiseks ja närvisüsteemi kosutamiseks.  Umbes 90% mikrobioomist  asub soolestikus. Kui varem arvati, et virgatsaineid toodetakse ainult ajus, siis nüüd on teada,  et soolestikus tekib meie genoomi ja  bakterite genoomi koostöös rohkem serotoniini – õnnehormooni kui ajus (liblikad kõhus!). Seega õige toitumisega on võimalik parandada meeleolu.

Mikroorganismid toodavad meile vajalikku  sellest, mida me neile anname ja kasutavad ka neid toitaineid, mida me ise seedida ei suuda, näiteks kiudained.  Kiudainete allikad on täisteratooted, pähklid, kaunviljad, juur- ja puuviljad. Eriti hästi aitavad mikrobioomi elujõudu hoida fermenteeritud toidud nagu hapukapsas, hapukurk ja muud hapendatud juurviljad, samuti naturaalne maitsestamata biojogurt ja keefir.

Vaja on lõõgastuda ja lausa molutada

Psüühika on muidugi organismi peremees, kuid inimene on tervik, mistõttu on psühholoogiliselt tundlikel aegadel mõistlik turgutada just keha-vaim kooslust. Praegune isolatsioonis viibimine on suurepärane võimalus lasta juhtpositsioonile parasümpaatiline närvisüsteem, mis on meie rähkleva ja kiirustava hedonistlik-pragmaatilise elustiili tõttu pidevalt alla surutud.

Parasümpaatilise närvisüsteemi ülesandeks on  viia organism rahuolekusse, et taastuda, tekitada ja korrastada varud. Sümpaatiline närvisüsteem teenib hirmu, ärevust ja stressi, laiutab kortisooli ja adrenaliiniga, aktiveerib meie ressursid ja süsteemid, mis eeldavad edukat kehalist pingutust, kuna ennemuistne võitle-või-põgene ellujäämise reaktsioon on meis ikka veel alles. Süda puperdab, vererõhk tõuseb, hingamine kiireneb, õlad kerkivad, kael on pinges. Teised süsteemid ja organid jäävad unarusse, sootuks pärsitakse luksusfunktsioonid nagu seksuaalsus ja sügavam mõtlemine.

Stressiga kaasuv sümpaatilise närvisüsteemi kõrgtoonus langetab immuunsust ja loob pinna haiguste tekkes. Arusaadav, vaja on end välja magada, mõnusalt lõõgastuda, ka lausa molutada nagu Fred Jussi soovitab.

Hingamisharjutused päevakavasse

Stressi ja ärevuse mahalaadimiseks on asendamatud parasümpaatilist närvisüsteemi stimuleerivad ja organismi hapnikuga rikastavad hingamisharjutused. Neid tehnikaid leiab internetist küllaga. Kasutame ära seda, et hingamist saame tahtlikult mõjutada, teised siseorganid töötavad autonoomselt. Kui varem ei ole hingamisharjutusi praktiseerinud, siis alustada võiks lihtsate harjutustega ja teha lühidalt. Praegu on tähelepanu hingamisele asjakohane ka seetõttu, et Corona viirus ründab just kopse. Lisaks sellele väidab hiina meditsiin, et kops ja meeleolu on koostoimes.

Lõõgastumine ei tähenda voodis lebamist.

Iga päeva kavasse tuleks lülitada mõõdukas kehaline aktiivsus, võimalusel värskes õhus viibimine, aiatööd.  Rahustavalt mõjub meditatsioon, jooga,  enesehinnangut tõstvate argumentide meenutamine, meeldivad kujutlused möödanikust.

Tõenäolislet jääb aega ühiselt ideede genereerimiseks, et sammu pidada muutunud maailmas, kus loodetavasti ebaoluline taandub olulise ees.

Varasem meeleoluhäire segab

Arvatavasti on corona-kriisis meist kõigist läbi lipsanud mõte – kui habras on meie heaolu ja isegi elu. Milleks võidud-kaotused-pürgimused? Tõepoolest, praegune olukord kätkeb riski elemente, mis võivad kumuleerumisel soodustada elutüdimuse mõtteid: sunnitud isolatsioon, drastiliselt muutunud igapäevaelu ja suhtemustrid, võimalik ahistamine partneri poolt, ähvardav töötus ja finantsprobleemid, sõprade-tuttavate hajumine. Hea tervise juures positiivse mõttemaneeriga vaimselt küps inimene asub muutunud tingimustes hakkama saama. Varem meeleolu häiretega kimpus olnud inimesel, kelle kohanemist segab depressioon, stress, ärevus, hirm, abituse või lootusetuse tunne, võib mõttemaailm ja tundeskaala aheneda ning tulevik kangastub vaid mustades värvides.

Sellised mõõnaperioodid on reeglina ajutised, kuid võib juhuda, et hakkab küpsema soov elust lahkuda. Esialgu imbub vestlusesse sellekohaseid vihjeid, mis on märk, et hing on haige, et vajatakse abi. Tark on see, kes julgeb end avada ja küsida abi, kui rõhuvatest tunnetest jõud üle ei käi. Kui ollakse üksi või kui isolatsiooni partnereid ei taheta häirida või kui eeldatavasti nende abi oleks vähetõenäoline, siis tuleb abi otsida väljastpoolt: usaldusisikult, perearstilt/pereõelt, psühholoogilise abi telefonidelt või veebipõhiseid nõustamiskeskondi kasutades (neid lisandub iga päevaga).

Kuula, lase tundeid ventileerida

Esmaabi andmise eelduseks on soov mõista ja oskus kuulata. Põhimõtteks on – anna aega, ole kohal, lase tundeid ventileerida asjatult sekkumata, raskeid küsimusi esitamata, aktsepteerivalt. Kui vestluspartneriks on usaldusisik telefonitsi, tuleks abistajal kindlasti kõne lõppemisel järgmise virtuaalkohtumise aeg kindlaks määrata ja see kõne ka võtta. Võimalus on konsulteerida psühhiaatria osakonna valvearstiga (nii, et abivajaja pealt ei kuula), et selgust saada, kui kriitiline olukord on.

Kui olukord on tõepoolest kriitiliseks hinnatud, tuleb silmas pidada, et abivajaja ei sulguks kauemaks kinnisesse ruumi, kus ta võib endale viga teha. Viimane abi variant on kutsung kiirabisse. Tegutsemine situatsioonis, mis tundub olevat kriitiline, on ülimalt delikaatne, et abivajajale täiendavat psühhotraumat ei põhjustaks.

Uus reaalsus – koduarest paneb proovile igaühe ja oma pere hakkamasaamise. Ent kõik läheb mööda, eriolukorrast ammutatud küpsus aga jääb. Maailmavaade on täienenud, suhted on kristalliseerunud. Lõplike otsustega oleks siiski parem viivitada, sest aeg on see, mis annab arutust.