Hippokrates õpetas oma õpilastele lihtsa põhimõtte: primum non nocere. Ennekõike ära kahjusta.
Kakskümmend viis sajandit hiljem on see lause graveeritud meditsiini südamesse. Iga arst kordab seda oma esimese tööpäeva eel. Aga kui me vaatame statistikat, siis avastame rabavaid numbreid – ja ma pole kindel, et meditsiinitöötajad ise on sellega kursis, sest Eestis pole kombeks selliseid asju avalikustada.
Meditsiin ise on muutunud arenenud riikides üheks suurimaks surmapõhjuseks.
Läheme ajas tagasi. Aastal 1999 avaldas USA Meditsiini Instituut (Institute of Medicine) raporti pealkirjaga „To Err is Human“ (ehk kõigil inimestel juhtub vigu). Raporti hinnangul suri USA-s aastas 44 000 kuni 98 000 inimest haiglas tehtud välditavate vigade tagajärjel.
Šokeeriv number, kas pole? Aga…
Kakskümmend seitse aastat hiljem on number ainult kasvanud.
Aastal 2016 avaldasid Johns Hopkinsi ülikooli kirurgiaprofessor Martin Makary ja teadur Michael Daniel Briti meditsiiniajakirjas BMJ analüüsi, milles jõudsid järelduseni, et meditsiinilised vead põhjustavad USA-s aastas üle 250 000 surma. See teeb neist riigi kolmanda peamise surmapõhjuse pärast südamehaigusi ja vähki. Number ületab kümnekordselt liiklusõnnetustes hukkunute arvu.
Makary metoodikat on õigustatult kritiseeritud, kuna tegemist ei olnud uue uuringuga, vaid ekstrapoleerimisega varasemate analüüside põhjal. McGilli ülikooli teaduslik osakond on välja toonud, et tegelikku ohvrite arvu on raske kindlaks määrata. Nii on. Ka nii väikeses riigis, nagu Eesti, vaatama AI olemasolule, pole võimalik siiani seda numbrit kindlaks määrata.
Kuid isegi kui võtame konservatiivsemad hinnangud (näiteks Briti haiglatest pärit andmed, kus 3,6% haiglasiseseid surmajuhtumeid loeti välditavateks), jääb iga-aastaste surmade arv siiski kümnetesse tuhandetesse. Probleem ei kao.
Jätkame ameeriklastega. JAMA-s avaldatud metaanalüüs (Lazarou, Pomeranz ja Corey, 1998) jõudis järeldusele, et üle 2 miljoni ameeriklast haigestub aastas tõsiselt korrektselt välja kirjutatud ja korrektselt võetud ravimite kõrvaltoimete tõttu, ning ligi 106 000 sureb.
Autorid arvutasid, et see teeb ravimite kõrvaltoimetest neljanda kuni kuuenda peamise surmapõhjuse USA-s. Tegemist ei ole „ravivigadest“ ega üledoosist, vaid normaalse meditsiinipraktika tagajärgedest. Huvitav keerdkäik!
Kui lugeda tagasisidet sellele artiklile, siis kriitikud osutasid uuringute heterogeensusele, kuid ükski järgnenud analüüs ei ole olulisemalt langetanud ka konservatiivsemaid hinnanguid. Pigem vastupidi. Kuna polüfarmaatsia (mitme ravimi samaaegne kasutamine) on viimaste aastakümnete jooksul järsult kasvanud, on kõrvaltoimete arv samuti tõusvas trendis.
Iatrogenees või iatrogeenia termin pärineb kreeka keelest iatros (arst) ja genesis (tekkimine). Mõiste tähendab kahju, mille põhjustab arstiabi ise. Filosoof Ivan Illich kirjeldas oma 1975. aasta klassikateoses Medical Nemesis kolme iatrogeneesi vormi:
1. Kliiniline iatrogenees. Otsene kahju ravist: kirurgilised vead, ravimite kõrvaltoimed, väärdiagnoosid, haiglas omandatud infektsioonid.
2. Sotsiaalne iatrogenees. Elu medikaliseerimine. Kui sünd, vananemine ja surm muutuvad meditsiinilisteks probleemideks, kaotab inimene oma autonoomia. Kogu elu hakkab keerlema diagnooside ja retseptide ümber. (Kõlab enamuse jaoks tuttavalt, eks ole?)
3. Kultuuriline iatrogenees. Meditsiin nõrgestab inimese loomupärast võimet valuga, kannatusega ja surmaga toime tulla. Kaotame oskuse leinata, oskuse kannatlikult haigeks olla, oskuse loomulikult surra.
Kes ei ole Illichi raamatut lugenud – soovitan väga.
Jätkame ameeriklastega.
USA Centers for Medicare andmetel võtab keskmine üle 65-aastane inimene korraga vähemalt nelja ravimit. Iga viies eakas võtab kümme või rohkem ravimit. Iga uus ravim selles loendis toob kaasa kõrvaltoimeid, mida sageli ekslikult tõlgendatakse uue haigusena. Mis vajab… veel ühte ravimit. Tekib niinimetatud väljakirjutamise-kaskaad, kus üks ravim põhjustab sümptomi, see sümptom diagnoositakse uue haigusena, sellele määratakse uus ravim, see uus ravim põhjustab oma kõrvaltoime, ja nii edasi.
Ajakirjas BMJ 2014. aastal avaldatud Maheri ja kolleegide ülevaade näitas, et polüfarmaatsia on iseseisev kukkumiste, kognitiivse languse ja haiglasse hospitaliseerimise riskitegur eakate seas.
Eesti arstidele on see hästi teada, kuid süsteemis puudub siiani täiuslik mehhanism, mis sunniks kõigil regulaarselt ravimite loendit ümber vaatama ja vähendama.
Sirvides selle teemalisi artikleid, leidsin veel ühe huvitava. Indias töötanud neuroloog Bhaskara Shelley kirjutas 2019. aastal Archives of Medicine and Health Sciences ajakirjas teravas artiklis pealkirjaga „Scientistic Reductionism and the Dark Side of Modern
Medicine“, et kaasaegne meditsiin on muutunud „pimedaks oma enda piirangutele“ ja kutsus üles tagasipöördumisele tervikliku patsiendikäsitluse poole.
Kas on lahendusi? Veidi mõtisklen.
1) Esimene samm oleks lihtne: tunnistada probleemi olemasolu. Eestis ei räägita iatrogeniast sageli ega avatult. Kõrvaltoimeid, tüsistusi sageli ei fikseerita meditsiinilistes dokumentides, vaigistatakse ära ja isegi ei tunnistata. Patsiendid omakorda usaldavad süsteemi nii sügavalt, et mõte „äkki minu uus sümptom on viimase ravimi tagajärg“ jõuab nendeni harva.
2) Teine samm on tagasihoidlikkus.
Hippokrates teadis seda. William Osler, üks kaasaegse meditsiini isadest, ütles kunagi: „Inimene, kes võtab ravimit, peab toibuma kaks korda. Kord haigusest ja kord ravimist.“
Sama Osler andis veel ühe nõuande tulevastele arstidele:
„Üks tähtsamaid asju, mida arst saab õppida, on tunnistada, mida ta ei tea, ja olla ettevaatlik selle suhtes, mida ta arvab teadvat.“
See on kutse õigele arstipraktikale. Hea arst ei tee mitte alati rohkem, vaid teeb õiget asja õigel ajal ja vajadusel ei tegutse üldse, vaid ootab.
Olge terved!
Allikad:
Makary MA, Daniel M. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139. https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279(15):1200-1205. https://jamanetwork.com/jour…/jama/article-abstract/187436
Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf 2014;13(1):57-65.
Shelley BP. Scientistic Reductionism and the „Dark Side“ of Modern Medicine: A Personal Reflection. Archives of Medicine and Health Sciences 2019;7(2):161-170. https://journals.lww.com/…/scientistic_reductionism_and…
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (toim.). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, National Academy Press, 1999.
Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Pantheon Books, 1976.