Äripäev 30. aprill 2020
TERVISHOIU HINNA JA KVALITEEDI NIHKES SUHE
Airi Värnik, arst, psühhiaater
Tallinna Ülikooli emeriitprofessor
PRAEGUNE TERVISHOIUPOLIITIKA EI TOODA TERVIST. KUI KARMIMALT ÖELDA – TOODAB ROHKELT KROONILISI HAIGEID.
Koroonakriis on tervise kui kalleima vara taas tuliselt päevakorda tõstnud. Sellega seoses oleksid asjakohased ka laiemad arutlused, kuidas tervishoiupoliitika aitaks tervist parimal moel edendada, kaitsta, säilitada ja taastada. Järgnevalt mõned teemaarendused.
Kui me oletame, et arstiabi on meie tervise garant, siis on põhjust heita pilk Eesti Haigekassa 2019. aasta aruandes esitatud juhatuse pöördumisele. Haigekassal on tõepoolest suur vastutus, et üüratult suure, koroona kriisi tõttu veelgi suureneva summa (tervishoiukulud 1 424 249 tuhat eurot, haigekassa tegevuskulud 13 383 tuhat eurot) kasutamine võiks anda maksimaalset tulemust. Haigekassa kiituseks võib öelda, et aruandlus maksumaksja taskust laekunud tegevuse kohta on korrektselt internetis avalikustatud, on tunda pürgimust, tehnoloogilist innovatsiooni, kuid nendegi tegevus saab toimuda vaid konkreetses etteantud raamistukus.
Pöördumises on esitatud asjakohane soov kasvatada oma tegevusega just tervena elatud aastate arvu. Paradoks on, et rahvatervise ja seega ka riigi toimimise kvaliteedi oluliseks näitajaks on olnud ja on enamuse teadvuses veel siiani pelgalt eluea pikkus, selle poole oleme püüelnud. Võtan Statistikaameti andmed. Oodatav eluiga sünnimomendil Eestis oli 2018. aastal jätkuvalt pikenenud – meestel 73,9 ja naistel 82,4 aastat. Võrdlevalt, Euroopas oli 2017. aasta andmetel kõrgeim naiste oodatav eluiga Hispaanias (86,1) ja madalaim Põhja-Makedoonias (77,9). Meeste kõrgeim eluiga oli Šveitsis (81,6) ja madalaim Ukrainas (68,3). Euroopa Liidu keskmise taustal oli Eesti meeste oodatav eluiga üle nelja aasta madalam ja Eesti naistel jäi keskmisele alla umbes aastaga.
Ent tervena, so igapäevategevust piiravate krooniliste haigusteta, elavad mehed vaid 52,8 ja naised 55,6 eluaastat. Kahjuks on need numbrid pisikese tõusu järel langenud tänaseks 10 aasta tagusele tasemele. Alarmeeriv on, et kõige suurem tervena elatud aastate langus oli maapiirkondades ning eesti rahvusest meestel ja naistel. Ideaal oleks, et eluea pikenemisega kasvab hea tervisega elatud aeg ja haiguste periood kontsentreerub lühikesele ajale inimese elu lõpus. Seega on meil elukaare lõpuosa 20-30 aastat krooniliste haiguste meelevallas. Mida see tähendab üldisele meeleolule ja elurõõmule? Mida tähendab see majandusele, kui umbes 30% tööealisest elanikkonnast ei saa kehva tervise tõttu täie jõuga tööturul panustada?
Järeldus on vaid üks – olemasolev tervisepoliitika ei tooda tervist. Kui karmimalt öelda – toodab rohkelt kroonilisi haigeid. Terviseteema selle sõna tegelikus tähenduses on olnud õhus pikki aastaid. Ka haigekassa juhatus väidab pöördumises, et nende jaoks on üha tähtsam haiguste ennetamine ja tervise edendamine. Veel enam, kaalumisel on olnud nimetada haigekassa tervisekassaks. Sõnad üksi ei päde. Kui vaadata kuludokumente, siis tervise edendamisele on kulunud 0,2% kasutada olevast rahast. Mäletan aastaid, kus see oli 0.1%.
Kõikjal järjekorrad
Mõistan haigekassa kimbatust.Vaatamata lootustandvate nimetustega projektidele ja ideedele sumbub raha ikka haigusesse, kusjuures põhiteemaks on jätkuvalt eriarsti vastuvõttude järjekord. Pole imestada, et järjekorrad on ka perearstil. Perearst võtab vastu 5 korda nädalas 4 tundi ning teine pool pika ja keeruka arstiõppe läbinud spetsialisti tööajast kulub ettevõtluse käigushoidmisele. Küllap on see üheks põhjuseks, miks ravijuhtudest 14% osutati väga kulukas erakorralise meditsiini osakonnas.
Järjekordade kõrval on vähe juttu teenuse kvaliteedist. Tervishoiule eraldatava raha kasutegurit ei ole mõistlik mõõta vastuvõttude ja protseduuride arvuga, isegi mitte tasuta jagatud ravimite hulgaga, veel vähem üha lisanduvate suurejooneliste ülikallite haigemajade ehitamisega, nende kokku ja lahku liitmisega (asendustegevus) ja tehnika (alakasutatud, kiiresti vananev) soetamisega. Kõik see oleks kena, kuid prioriteediks, seega ka mõõdikuks tuleb seada pikaealine terve rahvas, kes elab oma elu rõõmsalt ja täisvereliselt ning on oma kogukonnas väärt tegija. Seda mõõdabki parameeter – tervena elatud aastad. Teine oluline mõõdik oleks, et meditsiinitöötajad palgavaesuse, aga ka töökorralduse ja suhtemalli tõttu kodumaalt ei lahkuks.
Kui zoomida rahastuse printsiipi üldiselt üksikule, siis peaks see baseeruma patsiendi ravi tulemuste monitoorimisel, so kas haige paraneb ja terveneb või läheb käiku mantra: seda rohtu te peate võtma elu lõpuni. Mõtteid tulemustasust on olnud ka haigekassa sees, kuid metoodika on keeruline ja see vajaks murrangut tervishoiu kontseptioonis. Ma olen reformide võimalikkuse suhtes lootusrikas arvestades Sotsiaalministeeriumi järjekindlust ja kõigutamatust, millega viidi läbi apteegireform. Möönan, et edu võib olla praegu veel ebakindel, kuid alus on rajatud.
Mingem tagasi rahakasutuse juurde. Haigekassa aruandes leiame lause: ’Kompenseerisime ravimeid ligi 900 000 inimesele ja alustasime üle 20 uue ravimi hüvitamist’. Kuluaruandest näeme, et haigekassa on ostnud ravimeid 165 455 tuhande euro (!) ulatuses. Väga raske on siin objektiivseid piire tõmmata ja teha otsust, millise diagnoosiga haigetele, millise ravi suhtes, mllises ulatuses kompenseerida. Kerged on tekkima süüdistused, et otsusi on mõjutanud ravimifirmade lobi või lihtsalt otsustajate erapoolikus. Kui võrrelda rahavoogu siin ja tervise edendamisel, siis jahtub usk, et haigekassast võiks saada tervisekassa.
Seejuures ma julgen kahelda, kas olekski hea mõte liita haigekassale orienteeritus olla terve. Jäägugi haigemajad ja haigekassa tegutsema haiguste ja haigetega. Olgu see arstide pärusmaa. Arstikunst jääb auväärsele kohale, kuid terviseteenuse ühe osana. Arst on luksus, rahvas on arstide koolitamisse palju investeerinud, jäägu ta täiega tõenduspõhise nüüdisaegse ravitegevuse juurde arstiabi tõepoolest vajavatel juhtudel, kus ta ei pea tingimata lähtuma ravijuhisest, vaid võib rakendada ka arstikunsti. Terve olemise õpetus laieneb teistele erialadele.
Paralleelne meditsiiniäri
Kui ajalukku põigata, siis meenub, kuidas me juba üheksakümnendate lõpul valmistusime tohtrite grupiga taastama Eesti Arstide Liitu. Neurokirurg Dr.Andres Ellamaa tuli välja ka kindlustusmeditsiini ideega, mis arenes ja 1992a., kui Ellamaa oli jõudnud Eesti Vabariigi esimese tervishoiuministri toolile, kehtestus ravikindlustusseadusena. Tänaseni kehtib tol korral kehtestatud nõue – 13% palgast ravikindlustuseks, so haigekassa toimib ausate palgatööliste õlul. Ellamaa ei ole haigekassa käekäiguga rahul. Ta polemiseerib sotsiaaldemokraatliku solidaarsuse printsiibi vastu, taunib mitte alati ausameelselt toimivat paralleelset meditsiiniäri, mis lööb täiendavalt patsiendi rahakotile ja märgib, et haigekassast on saanud sotsiaalministeeriumi ripats ja rahandusministeeriumi mängukann. Oma mälestuste raaamatus ta resümeerib: patsient vajab vabadust, arst aga peab oma taskuga tundma, mida patsient temast arvab. Haigekassa peab tegelema ravi kindlustamisega ja tema lähim partner peab olema kindlustatu ja patsient, mitte arst või haigla.
Muutus on võimalik
Olemasoleva süsteemi kosmeetilised muudatused annaksid vaid lühiajalise efekti. Vaja on uut tervisekontseptsiooni, veel enam, vaja on uut maailmataju, arusaama, et homo Sapiens ei saa jätkuvalt laiutada, et loodus sallib tasakaalu, et maailm on tervik. Niisugust mõttemalli on raske vastu võtta, see juurdub pikkamööda, kui meile selleks aega antakse. Viirushaiguse tuules on aga praegu hea võimalus teha süsteemi „reset“ ja tõsta kilbile tervisekeskne poliitika kõikdel tasanditel. Selle suuna teoreetilised alged on olemas, neid leiab rohkesti seadustes, arengukavades, programmides, juhistes ja ka teaduskirjanduses. Vaja on kontsentreeruda ja asuda rakendama: suunata finantsi tervise tootmisesse, motiveerida tervisekäitumist, kanda hoolt keskkonna eest, käsitleda loodust tervistava ressursina, toetada vaimset vabadust. Pikendada tervena elatud elu pole tähtis vaid humanistlikust vaatest, vaid arusaadavalt on tulus majanduse arenguks. Tervisest, mis ei tähenda haigust, ongi juba saanud küllaltki lai tegevusväli, kus osaleb arvukalt teenuse tarbijaid ja erinevad spetsialiste, praegu küll eraärina, kaootiliselt ja keskse rahastuseta.
Miks ei võiks maailmale pilootprojekti ’Tootkem tervist’ pakkuda tõhus, intellektuaalselt võimekas, infotehnoloogiliselt kõrge tasemega, veel küllaltki hästi säilinud loodusega, hea mainega väikeriik Eesti? Miks ei võiks selle kavandamist alustada just nüüd, kus koroonakriisis ärksaks raputatud rahvas on muutuste ootel ja orieteeritud mõistlikkusele?